Formulir Pendaftaran Anggota Serikat Pekerja SPTKILN - SPSI

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

SERIKAT PEKERJA TKI – LN

Pimpinan Perwakilan : PPTKIS _______________________________________________________________

Pimpinan Daerah: ____________________________________________________

1.         Nama Lengkap				No. Reg.
2.         No. Paspor				Pas Foto
3.         No. KTKLN
4.         No. KTP
5.         Jenis Kelamin		□  Laki-laki                □  Perempuan
6.         Tempat & Tanggal Lahir
7.         No. HP
8.         Email:
9.         Pekerjaan: ( pilih salah satu)		□  Calon Pekerja Migran, Profesi :
		□  Pekerja Migran, Profesi:
		□  Mantan Pekerja Migran, Profesi:
10.     Negara Penempatan: ( pilih salah satu)		□  Malaysia
		□  Brunei
		□  Singapura
		□  Hongkong
		□  Taiwan
		□  Timur Tengah
		□  Lainnya:
11.     Alamat Indonesia:
·      RT/RW
·      Desa/Kelurahan
·      Kecamatan
·      Kabupaten/Kota
·      Provinsi
Dengan mengisi Biodata ini dan karena bermanfaat bagi saya dalam Perlindungan, Pembelaan dan Kesejahteraan Pekerja Migran, bersama ini saya menerima dan setuju untuk menjadi Anggota Serikat Pekerja TKI LN / Pekerja Migran Migran- SerikatbPekerja Seluruh Indonesia (SP TKI LN–SPSI) dan tunduk pada AD/ART FSP TKI LN – SPSI.
12.      Tanda Tangan Anggota			Tanggal
13.      Menyetujui Pengurus SP TKI LN	Nama Pengurus Pimpinan Perwakilan:		Tanda Tangan Pengurus: